过敏性鼻炎的常见症状是流清水样鼻涕,打喷嚏和鼻塞。但过敏性鼻炎未能得到及时治疗,会影响到鼻部周围临近组织和器官,最常见的影响嗅觉粘膜时,会出现嗅觉障碍,导致闻不着香臭等气味;其他比如哮喘、腺样体肥大(儿童多)、睡眠呼吸暂停综合征、过敏性结膜炎症状。另外一部分眼部不适感的原因,其实与过敏性鼻炎病因类似,由于球结膜接触过敏原引起的结膜过敏反应,也是一种I型变态反应。凡对特异性抗原有遗传的或体质上易感的人,在接触这种抗原时,可导致过敏性鼻炎,同时也会引起过敏性结膜炎,季节性过敏性结膜炎以中青年最常见,起病迅速,接触致敏原即可发生,脱离致敏原症状缓解,而常年性与季节性的主要区别在于过敏症状常年存在。过敏性鼻炎与引发的眼睛痒该怎么办呢?1、避免接触变应原如是尘螨过敏,就减少室内的尘螨数量,维持居住空间相对湿度至60%以下,清扫地毯,清洗床上用品、窗帘,螨变应原溶于水,水洗纺织品可清除其中的大部分变应原;使用有滤网的空气净化机、吸尘器等。如花粉致敏的季节以及对动物皮毛过敏的患者应回避过敏原。2、药物治疗由于与过敏性鼻炎有密切关系,需要对过敏性鼻炎进行治疗,常用鼻内喷剂和口服药如:雷诺考特、辅舒良等,疗效在不同患者之间可能有差异,不要盲目跟谁他人用药,避免加重鼻炎症状。如果眼部症状改善不佳,需要在眼科医生指导下予以眼部用药,常见的针对过敏性结膜炎的滴眼液包括色甘酸钠滴眼液或盐酸奥洛他定滴眼液。此外,眼部瘙痒严重也可以采取冷敷治疗,可以缓解瘙痒;综上,对于明确为过敏性鼻炎引起的眼部不适,主要针对过敏性鼻炎进行治疗;在仅性鼻部治疗改善不佳时,需要结合眼科相关治疗。
不少过敏性鼻炎的患者,由于长期受到疾病的折磨,广泛求医问药,甚至到海外国外各种特效的药物;在不少患者群中对这些海淘药物格外推崇,甚至有的评论中说到这些药物可以达到立竿见影的效果,事实真的是这样吗?必须提前告诉大家,这些药并不是传说中的那么神,甚至有些传言的“纯植物”根本就是赤裸裸的激素药物!如果乱用短时间可能缓解症状,但迟早会导致病情不断的加重! 首先我们看看这些所谓特效药物的有效成分,这些成分究竟是如何起效的。今天,从目前最火的三种海淘鼻炎药入手,来跟大家聊一聊它们的真相!(一)日本Sato佐藤制药 NAZAL 鼻炎水¥80~90打开说明书来看一下,主要起效成分到底是什么呢? lNaphazoline 盐酸萘甲唑啉 50毫克lChlorphenamine 马来酸氯苯吡胺 500毫克lBenzalkonium Chloride 苯扎氯铵 10毫克根据有效成分来看,这个药确实没有激素!那我们再来看看每种成分具体是啥,为什么国内医院所开的药物不包括这些特效成分呢?盐酸萘唑啉,也叫萘甲唑啉、鼻眼净、滴鼻净,是常用于收缩鼻腔血管的药物,可以使鼻腔快速通气。很多鼻堵为主要症状的患者感觉最为明显,用了这个药鼻子很快就通气了,但过一会又来了,而且用的时间越久,鼻堵越重,这个药也越来越不管用了。马来酸氯苯吡胺,也叫扑尔敏,大名鼎鼎的抗组胺抗过敏药,是我们临床指南的推荐药物,可以有效的减少组胺引起的过敏反应,能较为有效的缓解鼻部症状特别是鼻痒、喷嚏和流体;但这也是国内几乎所有临床医生都会推荐使用的,像氯雷他定、西替利秦都是这类药物。苯扎氯铵,外科大夫洗手消毒常用到,它也叫洁尔灭,多见于手术前皮肤消毒,黏膜和伤口消毒。但过敏性鼻炎并不是细菌感染性的疾病,这个成分对于过敏症状治疗并没有效果,添加此成分只能减少细菌在药液中的滋生,主要起到防腐作用~~~总结:该药对鼻炎鼻子不通的患者有短期缓解效果,但是!使用不要超过5-7天!(二)日本AG 鼻炎喷剂¥100~168这个药也是很多鼻炎患者中比较火的海淘产品!与第一个药物类似,这个药也是合剂,成分有四种:l色甘酸钠 1000mgl氯苯那敏250mgl盐酸萘甲唑啉 25mgl甘草酸钾 300mg除开第一个里已经提到的盐酸萘甲唑啉和氯苯那≈扑尔敏(为抗组胺药,详见第一部分),我们来看一下另外两种成分是干什么滴~色甘酸钠,色甘酸钠是这个喷鼻剂的主药,是可以治疗过敏性鼻炎的,属于肥大细胞膜稳定剂,是现阶段过敏性鼻炎治疗的二线药物。甘草酸钾,是常见的外用药品及化妆品添加剂,有杀菌功效。总结:与第一个类似,即便要用也仅能短期应用哦!同时,色甘酸钠—肥大细胞稳定剂属于过敏性鼻炎指南二线药物,其实在国内有更好更便宜的一线药物可以供大家选择!(三)澳洲小犀牛鼻炎喷雾剂¥100~128这就是咱们医生常开雷诺考特,连生产厂商都是一样—阿斯利顿 国内版—雷诺考特看完了上面的内容,大家是不是对海淘药物有了更理性的认识的?!请大家不要迷信所谓的海淘药品,国内的确新药上市的过程比国外要晚一些,这是由于国外新药上市之后,还要在国内进行相应的临床试验,才能最终得到在中国销售的许可。国外也的确会有一些更新更好的控制过敏性鼻炎的药物,但国外药物的销售管理是非常严格的,没有国外医生的处方绝对不可能买到。而海淘或代购的药物几乎可以不凭处方就可以买到,一定不是什么神药,往往长期使用还有可能造成其他不良反应。本文为转载文章,如有侵权请联系作者删除!
打呼噜,医学上称之为打鼾。很多家长都认为孩子睡觉打呼噜,是睡得香的表现,甚至不少家长认为鼾声越大、孩子睡眠质量越高……其实不然,很有可能是因为得了病——睡眠呼吸暂停综合症,睡眠呼吸暂停综合症会影响到孩子很多方面......首先长期的打鼾、夜间间断的缺氧,可会导致患儿夜间反复憋醒,损伤孩子有效睡眠时间,孩子白天注意力不集中、精力下降,对于日间活动和学习的兴趣下降、上课小动作多、容易产生烦躁心情而与其他小朋友起争执;而最终长期夜间缺氧会导致孩子智力的发育受影响、学习成绩跟不上等一系列身心危害。另外,该病也会导致生长发育所需的激素释放异常,如生长激素的减少,影响儿童骨骼发育,导致孩子生长缓慢。该病对孩子面容影响更明显,可能会形成形成腺体形面容!比如这样: 硬腭高拱、小颌畸形、牙齿不齐,面部表情呆滞;临床上也常常碰到不少孩子,一问病情就说”口腔科医师建议而来,说治牙要先看看鼻子“,就是这一原因。孩子打呼噜的主要原因打鼾的主要是因为上气道部分平面狭窄,随着睡眠时这些狭窄平面软组织的反复塌陷,产生严重的呼吸暂停和巨大的鼾声。而小儿打鼾有其自身的特点,常见的原因有肥胖、过敏性鼻炎、鼻窦炎鼻息肉、睡姿不佳等,最主要与咽扁桃体发炎导致其肥大阻塞气道有很大的关系,也就是我们常说的腺样体肥大。腺样体位于鼻咽部、在后鼻孔的后上方,咽腔淋巴组织的重要组成之一,具有免疫免疫功能。但是,如果孩子在幼年时经常感冒,导致腺样体发生炎症充血变大,就会出现后鼻孔的阻塞,使多数患儿出现鼻堵、鼻腔分泌物增多的现象,睡眠时产生巨大的鼾声,而为了补充氧气吸入,孩子会不自主地张嘴呼吸;阻塞严重的患儿甚至会出现夜间憋气、憋醒、多次起夜的现象。所以,希望家长们对于孩子”打鼾“予以重视,一旦出现类似的现象时及时前往医院就诊,以免延误治疗。
甲状腺髓样癌(medullary thyroid cancer, MTC)是源于甲状腺滤泡旁细胞或C细胞的神经内分泌肿瘤。在美国,MTC占甲状腺癌的1%-2%[该肿瘤的典型特征是产生降钙素。C细胞来源于胚胎时期的神经嵴;因此髓样癌常常具有其他神经内分泌肿瘤(例如类癌及胰岛细胞瘤)的临床及组织学特征。多数MTC为散发,但约有25%为家族性疾病,是多发性内分泌腺肿瘤2型(multiple endocrine neoplasia type 2, MEN2)综合征的表现。本专题将介绍MTC的临床表现、诊断、评估及临床分期。临床表现散发性MTC—MTC病例中约有75%为散发性。典型发病年龄为30-60岁。●症状和体征–孤立性甲状腺结节是最常见的散发性MTC表现,发生率为75%-95%。C细胞主要分布于每个甲状腺叶的上部;故大部分MTC也位于该区域。绝大部分MTC患者都在诊断时已有转移。约70%的患者可在临床上检出颈部淋巴结受累,15%的患者存在上呼吸消化道压迫或侵袭症状(例如吞咽困难或声音嘶哑),5%-10%的患者存在远处转移。远处转移可见于肝、肺、骨,有时也累及脑和皮肤。多灶性MTC患者更常发生淋巴结转移。但随着降钙素筛查识别出更“微小”的髓样癌,就诊时发生转移的MTC患者似乎正在减少。在甲状腺结节患者中,以降钙素筛查来MCT尚有争议。肿瘤分泌的激素可引起全身性症状。在晚期MCT患者中,肿瘤分泌的降钙素、降钙素基因相关肽或其他物质可以引起腹泻或面部潮红。此外,肿瘤偶尔会分泌促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone, ACTH),导致患者发生异位库欣综合征。●生化检查–血清基线降钙素浓度通常与肿瘤体积和肿瘤分化程度有关,其在肿瘤可触及的患者中通常偏高。多数MTC还分泌癌胚抗原(carcinoembryonic antigen, CEA),这也和降钙素一样可作为肿瘤标志物。此外,MTC细胞上会表达CEA,因此人们已在使用抗CEA抗体进行免疫治疗。MTC患者甲状腺功能检查结果正常。●成像检查–甲状腺结节的一些超声特征(例如低回声和微小钙化)与甲状腺癌风险相关。但没有能够确诊甲状腺癌的超声特征。而且,评估结节可疑超声特征的研究大多都侧重于甲状腺乳头状癌。一项小型回顾性研究为组织学证实为MTC和甲状腺乳头状癌的结节分析了超声特征,结果发现50%的MTC表现为实性低回声,16%存在微小钙化灶,而这两个特征在甲状腺乳头状癌中的发生率均为69.2%。至少有一项可疑超声特征的发生率在MTC患者(58.3%)和良性结节对照者(55.5%)中几乎相等,但在甲状腺乳头状癌患者中显著更高(100%)。其他病例系列研究表明,低回声的发生率为50%-89%,微小钙化灶的发生率为30%-70%,MTC与甲状腺乳头状癌的回声特征、钙化灶存在情况以及钙化类型都无差异。较大面积钙化(巨大钙化)的发生率为16%-30%。少数患者是通过颈前X线摄影或影像学检查查见致密钙化灶而诊断出MTC。遗传性MTC—MEN2可再细分为2种综合征(MEN2A和MEN2B),它们都是常染色体显性遗传疾病且与MTC相关。这些综合征是由RET原癌基因的不同突变所致。家族性MTC(familial medullary thyroid cancer, FMTC)是仅存在MTC而无甲状旁腺功能亢进和嗜铬细胞瘤的遗传性综合征,它曾被视为单独的疾病,但现归为MEN2A的变异型。遗传性MTC常为双侧受累,且病灶呈多中心性:●经典型MEN2A与MTC、嗜铬细胞瘤及原发性甲状旁腺增生有关。尽管MTC的外显率接近100%,但该综合征中其他疾病的表现存在家族间和家族内差异。●MEN2B与经典型MEN2A一样具有MTC和嗜铬细胞瘤的遗传易感性,但没有甲状旁腺功能亢进症的易感性。几乎所有MEN2B患者都存在MTC。与MEN2A相比,MEN2B的肿瘤起病更早,侵袭性可能更强。MEN2B患者常有马方样体型(但不存在马方综合征)、黏膜神经瘤和肠道节细胞神经瘤。在先证者中,MEN2相关性MTC的临床表现和特征与散发性MTC相似。最常见的表现是孤立性甲状腺结节或颈淋巴结肿大。MTC会危及生命,但可通过早期实施甲状腺切除术来治愈或预防,因此有必要在出现临床表现之前筛查MEN2家族的“有风险”成员,以便及早诊断。诊断—MTC的诊断方法一般是对孤立性甲状腺结节,或多结节甲状腺肿中的主要结节行细针抽吸活检(fine needle aspiration, FNA)。FNA的敏感性为50%-80%,可以在联合降钙素免疫组化染色时提高。如果临床高度怀疑MTC,例如患者存在腹泻、潮红及单个甲状腺结节,则可检测FNA活检穿刺针冲洗液中的降钙素,但许多商业实验室都还没普及这种检测。一些病例的FNA活检结果可疑或不明,在甲状腺叶切除术后才诊断出MTC。MTC患者的手术标本显示梭形细胞和常见的多形性细胞,其中均无滤泡形成,因为这些细胞是源自产降钙素的甲状腺滤泡旁C细胞。在甲状腺结节的常规诊断中,为辅助超声和FNA活检而加用血清降钙素筛查一法在美国仍有争议。美国的甲状腺结节常规评估中不包括血清降钙素检测。反对修改该推荐的原因包括:血清降钙素假性增高几率较大、美国不能开展用于证实降钙素水平升高的五肽胃泌素刺激试验,以及FNA活检十分准确。此外,少数局部区域转移或局部侵袭性MTC患者在不受刺激时的血清降钙素浓度正常。但在一些可使用五肽胃泌素的国家里(例如欧洲国家),甲状腺结节的评估中会常规测定基线和刺激后血清降钙素水平,以协助术前诊断MTC。这个问题详见其他专题。鉴别诊断—患者因颈部肿块而就诊时的鉴别诊断很多,且随患者的就诊年龄而异。大部分颈部肿块都是良性甲状腺结节和囊肿。非甲状腺来源的颈部肿块可能是起自先天性疾病(即,血管畸形)、炎性疾病(淋巴结肿大)或其他肿瘤性疾病(原发性或转移性疾病)。颈部肿块的鉴别诊断见其他专题。除了MTC,高钙血症、高胃泌素血症、神经内分泌肿瘤、肾功能不全、乳头状和滤泡状甲状腺癌、甲状腺肿和慢性自身免疫性甲状腺炎都可引起降钙素升高。此外,长期使用奥美拉唑(超过2-4个月)、β受体阻滞剂和糖皮质激素也会引起高降钙素血症。另外,降钙素异嗜性抗体可以假性升高血清降钙素水平。存在异嗜性抗体、胃肠道炎性疾病、良性肺病和非甲状腺恶性肿瘤的患者也可见CEA水平升高。吸烟也可升高CEA水平。评估—患者根据甲状腺结节的细胞学检查而诊断为MTC时,评估应包括检测血清降钙素、CEA、颈部超声(若尚未进行)、针对RET生殖系突变的基因检测,以及共存肿瘤的生化评估(特别是嗜铬细胞瘤)。我们在下文概述的方法与美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)和美国甲状腺学会(American Thyroid Association, ATA)的MTC处理指南基本一致。血清降钙素和CEA—根据甲状腺结节细胞学检查而诊断出MTC后,患者应检测血清降钙素及CEA浓度。这些检测可以确定肿瘤能否过度分泌激素;存在该现象时,可将检测结果与术后结果进行比较。这些结果可在术后预测预后或表明是否达到生化治愈。一项研究通过了226例MTC患者发现(50%为散发性MTC、33%为MEN2A、1%为MEN2B、16%为FMTC),无论是散发性还是家族性MTC,术前血清降钙素浓度均与肿瘤大小密切相关。此外,在45例术前血清降钙素浓度≤50pg/mL的患者中,44例的术后水平恢复正常。而在120例术前血清降钙素浓度>50pg/mL的患者中,仅50例的水平在术后恢复至正常。另一项纳入224例MTC患者的研究显示,45例不伴淋巴结转移的患者中有28例(62%)的降钙素水平在术后恢复正常,而177例淋巴结阳性的患者中仅18例(10%)的降钙素水平在术后恢复正常。术后降钙素及CEA水平的倍增时间可以为转移性MTC敏感地反映出进展及侵袭情况。例如,一项研究通过65例随访3-30年的患者发现,术后降钙素倍增时间是生存率的预后因素。在倍增时间短于6个月、为6个月至2年以及大于2年的患者中,10年生存率分别为8%、37%和100%。影像学评估—MTC可以通过局部侵袭以及颈内转移或远处转移而扩散。使用FNA活检诊断MTC时,需行颈部超声检查颈淋巴结受累情况。若超声显示局部淋巴结转移或术前基线血清降钙素>500pg/mL(提示局部或远处转移疾病风险高),则需行其他影像学检查来评估转移性疾病。我们建议此时采用横断面成像检查,包括胸部CT、颈部CT、肝脏三期对比增强CT或肝脏对比增强MRI、轴向MRI以及骨闪烁成像。对于疑似骨转移的患者,MRI可能优于其他影像学检查。我们不推荐在转移性疾病的常规初筛中使用18-氟-2-脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描(18-fluoro-2-deoxyglucose positron emission tomography, FDG-PET)或生长抑素受体成像。FDG-PET检测转移性疾病的敏感性不稳定,但在降钙素水平较高时增加(基线降钙素水平>1000pg/mL和<1000pg/mL时,敏感性分别为78%和20%)。散发性MTC的基因筛查—新诊断为C细胞增生或看似散发性MTC的患者都建议行RET基因生殖系突变检测。此类患者的初次生殖系基因检测应包括RET基因的第10、11和13-16外显子测序。如果患者的临床特征或家族史高度提示遗传性甲状腺髓样癌综合征,但第10、11、13-16外显子都证实没有突变,则应考虑对RET基因的其余外显子测序。虽然临床医生可以直接安排参考实验室进行基因检测,但我们强烈建议咨询遗传顾问,他们熟悉生殖系基因检测的伦理问题及知情同意法规(不同地区的要求差异很大)。先证者为生殖系突变阳性时,应向其家族成员提供遗传学咨询和基因筛查。必须注意有多少看似散发的MTC患者存在未察觉的RET原癌基因生殖系突变(MEN2中的基础缺陷),并因此而存在遗传性疾病。一些研究通过未筛选的MTC患者发现,平均6%-7%(范围为1.5%-24%)的患者存在RET基因生殖系突变。一项报告显示,482例看似散发的MTC患者中有35例(7.3%)存在突变,其中有18例的亲属携带突变基因。75%的FMTC病例无既往家族史。存在肿瘤细胞内RET基因体细胞(获得性)突变的散发性MTC患者比例要高得多(约60%)。这些突变仅存在于肿瘤细胞中,无法通过利用白细胞DNA的标准基因检测发现。RET基因体细胞突变与淋巴结转移、持续性疾病及低生存率相关。但一项研究表明,只有RET基因第15和第16外显子突变的患者预后较差,而其他外显子突变时的病程比较缓慢。我们尚不明确特定RET基因体细胞(获得性)突变对临床处理的影响,因此不会常规检测肿瘤样本。检测共存肿瘤—多数患者需要在甲状腺切除术前行生化评估来检测共存肿瘤,特别是嗜铬细胞瘤和甲状旁腺功能亢进症。即使术前进行基因筛查,也很少能在术前知晓结果。若患者的RET基因突变状态未知或存在RET基因生殖系突变,那么我们会检测:●血清钙,以排除需要同时手术的甲状旁腺功能亢进。●血浆游离甲氧基肾上腺素类物质(甲氧基肾上腺素+甲氧基去甲肾上腺素),作为嗜铬细胞瘤初筛。血浆游离甲氧基肾上腺素类物质正常可排除症状性儿茶酚胺分泌型肿瘤;但结果轻度升高可能为假阳性,此时可能需要在术前行额外评估,包括24小时尿游离甲氧基肾上腺素类物质、儿茶酚胺和肾上腺成像检查,从而有效确定或排除嗜铬细胞瘤。除非有生化证据提示可能存在嗜铬细胞瘤,否则不应进行肾上腺成像检查。RET原癌基因检测结果阴性且无MEN2综合征家族史时,通常就不需要进行针对共存肿瘤的生化检测。分期TNM分期—国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control, UICC)和美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer, AJCC)采纳了第8版肿瘤临床病理分期TNM(pTNM)标准,该标准的分期依据包括肿瘤大小、有无甲状腺外侵袭、局部和区域淋巴结转移以及远处转移:●Ⅰ期–MTC肿瘤直径<2cm且无甲状腺外病灶证据●Ⅱ期–肿瘤直径>2cm且局限于甲状腺,或任意大小肿瘤且无淋巴结转移,但伴肉眼可见甲状腺外扩散,但仅侵犯带状肌(胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌或肩胛舌骨肌)●Ⅲ期–任意大小肿瘤伴颈中央区淋巴转移(Ⅵ区或Ⅶ区;气管前淋巴结、气管旁淋巴结或喉前/Delphian淋巴结或者上纵隔淋巴结),无论有无肉眼可见带状肌侵犯(胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌或肩胛舌骨肌)●Ⅳ期–存在远处转移,或颈中央区(Ⅵ/Ⅶ区)外淋巴结受累,或肉眼可见侵犯累及其他颈部结构(不仅为带状肌受累)一项研究评估了先前TNM分期方案对MTC患者的预后意义,其中多数患者接受了甲状腺全切术治疗,随后中位随访4年。虽然随访时间较短,但MTC引起的死亡率在Ⅰ期患者中为0,在Ⅱ期患者中为13%,在Ⅲ期患者中为56%,在Ⅳ期患者中为100%。后来的一篇分析利用美国国家癌症数据库和监测、流行病学和结果(Surveillance, Epidemiology, and End Results, SEER)数据集分析了MTC患者,结果发现采用第7版和第8版AJCC分期系统时的5年总生存率如下:Ⅰ期患者95%,Ⅱ期患者91%,Ⅲ期患者89%,Ⅳ期患者68%。此外,疾病特异性生存率如下:Ⅰ期患者100%,Ⅱ期患者99%,Ⅲ期患者97%,Ⅳ期患者82%。总结●甲状腺髓样癌(MTC)是源于甲状腺滤泡旁细胞或C细胞的神经内分泌肿瘤,在甲状腺癌中占3%-5%。该肿瘤的典型特征是产生降钙素。大部分病例都为散发性。●孤立性甲状腺结节是散发性MTC最常见的表现,发生率为75%-95%。大部分患者在诊断时都已经发生疾病转移。血清基线降钙素浓度通常与肿瘤体积和肿瘤分化程度有关,其在肿瘤可触及的患者中通常偏高。●散发性MTC的诊断方法一般是对孤立性甲状腺结节,或多结节甲状腺肿中的主要结节行细针抽吸活检(FNA)。辅以降钙素免疫组化染色可以提高FNA敏感性。在甲状腺结节的常规诊断中,为辅助超声和FNA活检而常规使用血清降钙素筛查一法在美国仍有争议。●根据甲状腺结节的细胞学检查而诊断为MTC后,患者评估应包括检测血清降钙素、癌胚抗原(CEA)、颈部超声(若尚未进行)、针对RET生殖系突变的基因检测,以及对共存肿瘤(特别是嗜铬细胞瘤)的生化评估。若超声显示局部淋巴结转移或术前基线血清降钙素>500pg/mL(提示局部或远处转移疾病风险高),则需行其他影像学检查来评估转移性疾病。●一些看似散发性MTC的患者可能存在未经察觉的RET生殖系突变[多发性内分泌腺肿瘤2型(MEN2)中的基础缺陷],并因此存在遗传性疾病。建议所有新诊断为C细胞增生或看似散发性MTC的患者都接受RET生殖系突变检测。●任何MTC患者都有可能存在MEN2,因此RET基因生殖系突变检测结果未知(或阳性)时,术前检查还必须包括血清钙检测(以排除需要同时采取手术干预的甲状旁腺功能亢进)及嗜铬细胞瘤检测。我们建议采用血浆游离甲氧基肾上腺素类物质(甲氧基肾上腺素+甲氧基去甲肾上腺素)作为嗜铬细胞瘤的初筛。(转自uptodate)
很多家长发现自己的孩子出生后,嗓子总是有呼噜声,更严重的还有呼吸困难表现。带到医院就诊,诊断为“喉软化症”,这可急坏了家长们。那么,什么是喉软化症呢?喉软化症的孩子都有什么表现呢?一旦确诊了又该怎么治疗呢?这篇文章将一一为您解答。喉软化症多于出生后2周内出现症状,发病率高。大部分可在2岁之前不治自愈或经保守治疗治愈,10%的患儿需手术治疗。如果您的孩子出生不久就出现了喉喘鸣,则要高度怀疑患有喉软化症。除了喉喘鸣,孩子还会表现为喂食、活动、激惹、哭闹或仰卧、反复上呼吸道感染或上呼吸道感染加重。喂养困难是此病的另一个典型表现,孩子吃奶后呕吐、反流、呛咳,严重的,可能会因为喂养困难导致孩子营养不良、体重下降,甚至是发育迟滞。病情严重的孩子,会因为喉软化而造成呼吸困难,孩子嘴唇发紫发青、呼吸暂停等都是呼吸困难的表现,长时间的缺氧会影响孩子心肺功能,造成肺心病。肺动脉高压等严重并发症,长时间的呼吸困难,因为孩子呼吸费力,造成胸廓发育不良、畸形,从而给孩子带来更多的痛苦。如果您的孩子有以上症状出现,不要犹豫,一定要带孩子来医院及时就诊。喉软化的类型不同,对孩子的健康造成的影响就不同,我们医生给予的治疗建议也会不一样。为了了解孩子疾病的严重程度,我们会给孩子做电子鼻咽喉镜,在直视的情况下看到喉的情况,同时还可看到是否合并其他问题。往往喉软化的孩子还会合并有胃食管反流、神经性疾病(发育迟滞、小头畸形、脑性麻痹等)、遗传病、其他先天性畸形(先心病、后鼻孔闭锁、听力丧失等)。如果合并有以上问题,则要带孩子再进行相关检查。一旦您的孩子真的确诊了喉软化症,您最关心的一定是治疗和预后的问题。我们一般来讲,喉软化症有自愈的倾向,只要您精心护理、给孩子加强喂养,多晒太阳,约75%患儿的喘鸣可于2岁之前消失。合并有其他疾病的患儿,需同时治疗伴发疾病。对于合并有胃食管反流的孩子,抗反流治疗是十分必要的,同时调整喂养方式、保持直立体位可以更快的帮助孩子恢复健康。对于不能经口喂养、增重困难、生长发育停滞、神经精神发育迟缓、有肺动脉高压或肺心病、低氧血症或高碳酸血症的、危及生命的重度喉软化症孩子,我们要积极的行声门上成形术手术治疗。但很不幸的是,有些重度喉软化症的孩子因为病情的原因,不能直接行声门上成形术,那我们会先给孩子行气管切开术,挽救孩子的生命,待孩子病情允许了再行进一步的手术。真心希望这篇文章能给您带来帮助。愿您的孩子健康成长。
如果您的孩子患有鳃裂(含梨状窝瘘),而且已经顺利完成第一次手术治疗,目前病情平稳,我们医生真心的为您的孩子高兴。但回家后还有一些注意事项,希望您一定要牢牢记住,严格按照注意事项执行。咱们医生和家长共同努力,才能使孩子尽快康复。首先是口腔护理,小孩每日用生理盐水漱口,大孩子用洗必泰漱口液漱口,每隔3小时1次。其次,医生给孩子开的抗生素要坚持用到手术7以后,按照医嘱服用。另外,术后2周时到门诊复查,拔出胃管,由半流食逐渐过渡至普食,拔出胃管前要坚持口服奥美拉唑肠溶片(1mg/kg 每天1次)。最后,请您在术后1个月带孩子到门诊复诊,并预约再次住院行全麻支撑喉镜下梨状窝探查手术。梨状窝瘘的治疗可能需要多次全麻下支撑喉镜探查及烧灼,这就更需要患儿、医生和家长的长期配合努力,希望您一定要牢牢记住上述注意事项。按时到医院复查。最后,衷心希望我们的共同努力,能让孩子以最快的速度恢复健康。本文为原创文章,转载请注明作者和出处,谢谢合作!本文系邰隽医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
超声提供的诊断信息不多,但能得出许多宝贵的临床线索,最终汇总成极具参考价值的信息。结合其他信息来综合考虑超声证据时,诊断准确性和临床、外科、放射、消融及其他治疗的质量都会大大提高。超声有助于指导用于细针抽吸细胞学、生化、分子学和遗传学检查的甲状腺细胞和组织取样,这是一个重要优点。超声也有助于调查甲状腺疾病的生理学和流行病学。如今的超声技术可“实时”显示直径仅2mm的结构,因此能够观察到很小的甲状腺与甲状旁腺肿瘤。这些方法还可评估供给甲状腺的整体或局部血流。但甲状腺超声的检查结果和组织病理学表现不一定完全一致。尽管尚未正式评估过超声技术在解决特定患者临床疾病时的性价比,但合理使用超声技术有助于解决特定患者的重要临床问题。目前,超声影像可用于下列情况:●评估甲状腺结节的解剖结构●辅助甲状腺结节及颈部淋巴结的细针抽吸活检(fine needle aspiration, FNA)●监测结节性甲状腺疾病●辅助设计甲状腺癌手术方案●辅助监测甲状腺癌患者的复发●评估是否存在胎儿甲状腺肿●筛查高危人群(如,儿童期放射暴露史)有无甲状腺结节●协助某些流行病学调查甲状腺结节—高分辨率超声检查可提供甲状腺结节的详细图像,发现颈部结节及其邻近结构的特征。甲状腺超声联合FNA活检在可疑甲状腺结节的评估中具有重要作用。体格检查发现可疑甲状腺结节或结节性甲状腺肿的患者,以及通过其他影像学检查(颈动脉超声、CT、MRI或 FDG-PET)偶然发现结节的患者,都需要超声检查。甲状腺结节的识别和特征—应将正常甲状腺组织作为参考来描述实性结节。若结节的质地与正常甲状腺组织十分相似,我们将其称为等回声;若回声高于正常甲状腺组织,称为高回声;若回声低于正常甲状腺组织,称为低回声。初步研究表明,美国放射学会提出的影像学风险分层系统或许有用[甲状腺影像报告和数据系统(Thyroid Imaging Reporting and Data System, TIRADS)],其分层依据是甲状腺的超声表现,TIRADS 1为正常甲状腺,TIRADS 2为良性病变,TIRADS 3表示可能为良性病变,TIRADS 4为可疑病变,TIRADS 5表示可能为恶性病变,TIRADS 6为经活检证实的病变。已发现这种超声诊断分类与FNA分类(Bethesda系统)可以对应。医生应牢记,超声诊断分类只能直接应用于受调查人群,而对每例具体患者而言只是不牢靠的间接分类。结节内出血可改变声像图表现。血凝块可能为高回声,液化后为低回声。因此,出血性结节的表现为部分囊性、部分实性,即复杂结节。结节中存在液体时声波传播速度较快,使液体远端回声增强。可能难以区分低回声的实性结节和有碎屑的囊性结节。囊肿的超声特征是薄壁、球形,且无内部结构。声波在囊肿中的传导极少发生反射,因而会导致囊肿结构后方回声增强。应谨慎使用“囊肿”一词。单纯性囊肿罕见且为良性,但实性的良恶性结节都常见囊性变。钙化物是强反射回声密度物体,可使超声束极大程度衰减。它对信号的阻挡导致人们无法看到其深部组织,称之为“声影”现象。通过改变超声扫查路径,检查者可以避免这个缺陷。气体和金属伪影也可产生声影,表现可与钙化类似。癌症超声诊断标准—没有甲状腺癌特异性的超声表现。超声证实存在血管侵袭可能是恶性肿瘤最可靠的预测因素,但很少观察到该表现。可用于识别癌症且已经得到评估的结节超声特征包括:回声强度、结节边界的清晰度、存在低回声“晕环”、钙化、内部结构(包括血管分布)、形状(横切面纵横比大于1)以及大小。上述这些特征的预测价值差异很大。一项回顾性研究评价了831例患者中经手术或活检诊断的849个甲状腺结节,发现至少出现1个恶性特征的敏感性和特异性分别为83%和74%。患者出现多个可疑超声特征可增加恶性疾病的可能性。在另一项纳入900例患者共计1244个结节的病例系列研究中,根据超声特征评估癌症风险并将结节分为1-5级,3.5级或以上的结节被评估为恶性[5]。经超声诊断评估为恶性的233个结节中,76.8%的结节细胞学检查(FNA)亦为恶性。142个经超声评估为恶性并被手术切除的结节中,有138个经病理学证实为甲状腺癌(诊断癌症的阳性预测值为97%)。710个经超声评估为良性的结节(超声评分≤2.5)中,96.1%的细胞学检查为良性。因此,虽然超声不能用于确诊甲状腺癌或筛选需手术的患者,但是超声可用于选择需行FNA活检的结节,例如,多发性结节的患者。FNA的适应证见其他专题。回声强度—甲状腺恶性结节在超声检查中常表现为低回声。一项纳入202例甲状腺结节患者的研究发现,62%的甲状腺癌呈现低回声,仅有少数表现为高回声。另一项病例系列研究纳入了连续132例在超声引导的FNA活检,结果发现14例甲状腺癌无一表现为高回声。不过,许多良性结节也比周围正常甲状腺组织的回声低。低回声表现的敏感性和特异性分别约为53%和73%。边界清晰度—癌症侵犯周围组织后,可能会出现不清晰、不规则的边界,不过,甲状腺结节边界清晰度的诊断价值甚微。此外,结节边界不清可能是甲状腺乳头状癌的侵袭性特征的标志。一项纳入155例患者的病例系列研究发现,21.5%的患者结节边界不清,他们的无病生存期比结节边界清晰的患者短。50%或更多的肿瘤紧贴甲状腺包膜时,术前可预测乳头状癌的甲状腺外浸润(准确性为75%)。声晕—一些结节部分或完全被无回声的声环或声晕包围。声晕仅提示,在甲状腺组织和结节之间有一个交界面,它比结节或腺体的回声都弱。该界面可能是包膜、被压缩的或萎缩的甲状腺组织、局部炎症或者水肿。当使用彩色多普勒血流成像时,声晕往往有血流信号,可能代表包膜血管。据报道,声晕不完整或缺失为恶性肿瘤的一个特征,但其敏感性和特异性都不高(分别为64%和61%)。钙化—在良性和恶性结节中通常都存在钙化,因此,钙化只能部分预测其组织病理学。一项报告指出,当结节中有钙化斑点时,其癌症的患病率(29%)明显高于无钙化斑点结节的(14%)。内部结构—结节内部结构密度均匀不是癌症诊断的有用指标,癌症经超声检查可显示为实性或混合性。良性结节和癌症均可出现混合性回声图像,这可能由囊性变或出血性变性形成。同样,囊性变可出现在癌性或良性局部淋巴结中。有些超声检查发现是良性结节的有用预测指标。最常见的是海绵状或蜂窝状回声的分层表现,这一表现被定义为微小的囊性结构聚集在一起,至少占据50%的结节大小。可在几乎都是良性的胶体结节中观察到这一表现。胶体小沉淀可表现为带有渐淡羽状彗星尾的亮点,这必须与上述“砂粒体”微钙化区别。结节形状—据报道,癌症病灶比良性结节更常见高而窄的形状,该形状特征可作为一条诊断线索。在一项研究中,与中心血流量、微钙化或不规则边界相比,前后与横向直径比(A/T)大于1更可能识别癌症。A/T联合其他可疑的超声特征诊断癌症的漏诊率低于低回声联合其他可疑特征。彩色多普勒血流模式—在功能减退(“冷”)的结节或淋巴结中,出现内部血流模式应怀疑为恶性。然而,现阶段的彩色多普勒血流成像技术无法可靠区分良性和恶性。一项研究纳入了甲状腺结节触诊阴性(8-15mm)的连续患者,402个甲状腺结节中有31个为甲状腺恶性肿瘤。在超声检查中,结节内血管结构可见于74%的恶性结节。另一项研究纳入了203例接受甲状腺结节手术治疗的患者,结果常规超声加彩色多普勒血流成像稍微提高了筛查36个恶性甲状腺结节的敏感性和准确性(从72%升至83%)。但另一项研究显示,经超声诊断发现的甲状腺癌大多都没有结节内血管,并且大多数血供增加的结节为腺瘤或非肿瘤的“腺瘤样”结构。甲状腺髓样癌可能比甲状腺乳头状癌更常发生血供增多。结节大小—结节的直径/尺寸以及体积较大也许能预测甲状腺癌的风险及其预后。自主功能性甲状腺结节—自主功能性甲状腺结节的进展过程可能较长,往往在患者中年或晚年导致甲亢,且可能会在大小超过数厘米时发生出血和囊性变。超声检查可以发现并量化在闪烁扫描中表现为“热”结节中的“冷”区域的囊性区域,从而减少人们对“冷”区域可能是癌症的担忧。或者,当“冷”区域是实体组织时,超声检查可以辅助经皮穿刺活检行细胞学诊断。有时可以用多普勒扫描区别“热”结节和“冷”结节,因为“热”结节有较为明显的血管结构和显著增高的收缩期峰值流速值。监测甲状腺结节—超声可监测细胞学良性的甲状腺结节和初期不需FNA活检的结节。连续超声检查中结节大小发生小变化不需要再次活检。然而,当结节明显增大时,需要重新评估。当解读超声体积评估报告的结节体积变化时,必须特别谨慎,因为在随访超声检查中难以再现相同的二维图像平面。三维超声似乎可提高甲状腺体积评估的准确性、降低观察者的自身偏差并提高可重复性。高危人群中的结节筛查—儿童期甲状腺辐射暴露可增加发生甲状腺良性和恶性结节的风险。辐射暴露包括用于治疗癌症的治疗性体外照射、既往体外照射治疗多种非恶性疾病,以及暴露于核辐射尘埃(包括试验、意外或原子弹轰炸后的日本幸存者)。使用超声筛查来识别辐射暴露患者的甲状腺结节存在争议,决定是否需要实施时应考虑到具体的危险因素,包括甲状腺的辐射剂量、暴露时的年龄是否偏小和存在另一种辐射相关肿瘤的可能性。有关内容参见其他专题。甲状腺结节的超声、CT和MRI检查比较—评估甲状腺结节时通常使用超声而不是CT,因为超声分辨率更高、没有电离辐射、费用较低,而且无需使用可能会影响甲状腺功能和治疗的碘化造影剂。某些临床原因要求患者接受其他影像学检查时,MRI可能优于CT,因为其不需要碘化造影剂。甲状腺癌—为有甲状腺结节或新诊断为甲状腺癌的患者评估淋巴结状况,或为治疗后的甲状腺癌患者检测复发时,超声都会发挥重要作用。淋巴结肿大—在甲状腺结节或新诊断为甲状腺癌的患者中,超声对确诊或发现颈淋巴结肿大十分重要。确认甲状腺结节患者存在可疑淋巴结增加恶性肿瘤的可能性。FNA细胞学检查的材料有时来自异常颈部淋巴结而非甲状腺结节。对于活检证实为甲状腺乳头状癌而需要进行甲状腺切除术的患者,术前颈部超声用于甲状腺切除术前识别可疑淋巴结,因为对于外科医生来说,在术中转移性病灶往往不明显可见。在最多达30%的甲状腺乳头状癌患者中,术前颈部超声可检测到临床触诊阴性的转移性结节,这可能导致多达40%的患者外科手术方法发生改变。超声检查对甲状腺癌患者甲状腺切除术后复发的识别也十分重要。颈部淋巴结是甲状腺乳头状癌最常见的复发部位。为了最佳识别和诊断淋巴结肿大需要高分辨率超声系统,需配备高能线阵探头(12-14MHz的换能器,具有B模式和多普勒功能)和专职(特别是技能熟练的)操作人员。良性淋巴结往往呈狭长卵圆形并伴淋巴门回声,而恶性淋巴结可能有微钙化或囊性区域,其形态“饱满”或呈圆形,没有清晰的淋巴门,可伴强烈血流信号。彩色和频谱多普勒显示外周(而不是中央)的血流信号,但这无法可靠区分良性和恶性结节。存在淋巴结肿大的声像图特征,它们对恶性肿瘤具有相对高的特异性,但敏感性较低。一项纳入56个淋巴结(良性和恶性淋巴结各28个)的研究阐明了此观点,这些淋巴结来自因甲状腺癌而接受甲状腺切除并行碘131(I-131)治疗的患者。研究评估了8项声像图特征的敏感性和特异性,其中囊性外观(特异性为100%,但敏感性仅为11%)、明亮的强回声斑(特异性为100%,敏感性为46%)、淋巴结脂肪门(fatty hilum)消失和周边血流信号被确定为诊断淋巴结恶性肿瘤的主要超声标准,而低回声、圆形、以及强回声淋巴门消失是次要标准。与之相比,如果淋巴结短轴小于5 mm,则非常可能是良性淋巴结。医生在判断时最好要考虑到多个淋巴结特征而不是仅依赖某一项特征。在老年、糖尿病或肥胖患者中,淋巴结脂肪浸润(脂质性淋巴结肿大)可增大淋巴结,类似于可触及的甲状腺转移,可能会在超声诊断中引起混淆。在儿童和青少年中,炎性淋巴结肿大常见,而恶性淋巴结罕见,因此,即使在这个年龄组出现了甲状腺结节,也必须对其进行谨慎判断。超声引导下抽吸活检增大的颈部淋巴结行细胞学和免疫细胞学分析,可鉴别甲状腺癌转移和炎性淋巴结肿大。用少量盐水冲洗用于穿刺可疑淋巴结的细针,并且分析洗涤液中的甲状腺球蛋白,对诊断通常有帮助。淋巴结穿刺的细针冲洗液中存在高水平甲状腺球蛋白时,即使细胞学检查结果为阴性,患者也可推定诊断为转移性甲状腺癌。而冲洗穿刺甲状腺结节的细针并无用处,因为无论有无癌症,甲状腺组织都含有甲状腺球蛋白。甲状腺癌随访—超声是随访甲状腺癌患者的最常用影像学方法。在复发性癌症病灶长大至足以可触及之前,超声可发现甲状腺全切术或叶切除术后甲状腺床处、对侧叶或淋巴结内的癌症病灶。超声检查无需中断治疗(避免了不便和甲状腺功能减退的风险),也无需给予重组促甲状腺素,而放射性核素成像需要这两种预处理的一种。随访分化型甲状腺癌患者时,超声可能是癌症出现转移最重要的预测方法。目前人们广泛认同,在一般人群中,良性和恶性结节的大小差异无统计学意义。然而,据报道,如超声发现体积较大和位于中心位置的异常颈部淋巴结应予高度怀疑。一项研究纳入了42例患者,这些患者经活检证实存在累及淋巴结的复发性分化型甲状腺癌,手术当天进行了细致的颈部超声检查用以清除这些淋巴结。共识别127处颈淋巴结病变,将其标绘在颈部标准图上,并标注特定编号,以帮助在外科手术和组织病理学检查中进行追踪。在单变量分析中,颈淋巴结的大小、淋巴门回声缺失、囊性变、钙化,以及位于中央位置(胸锁乳突肌内侧)均与存在转移灶显著相关。然而,在多变量分析中,只有位于中央位置(OR 4.07,95%CI 1.64-10.10)和大小(OR 5.14,95%CI 1.64-16.06)仍有意义。淋巴结大小的受试者工作特征曲线(ROC曲线)显示,曲线下较大面积为0.77(95%CI 0.68-0.85)且其大小为7.5mm时灵敏度和特异性最高。在甲状腺癌术后最初几个月期间的超声检查可能会给出错误的结果。在此期间,可能会出现大量非癌性增大的淋巴结和水肿性/炎症性术后改变,表现为常为强回声的不均匀局灶结构。这些发现不应与肿瘤混淆,可将超声检查延迟3个月或更长时间来避免以上发生。超声判定复发的假阳性证据还有其他来源。例如,在2(氟-18)-氟-2-脱氧-D-葡萄糖PET中,缝线肉芽肿也可类似于癌症,但超声引导下的FNA活检可确诊缝线肉芽肿。缝线肉芽肿与乳头状癌在超声上的区别在于,前者的内部回声灶呈中央或中央旁聚集,并且存在成对的回声灶(直径通常>1mm)。常规筛查甲状腺癌—甲状腺癌低风险人群行常规筛查的性价比似乎不高。一项研究共纳入1401例预先安排接受乳房检查或乳腺癌随访检查的女性,她们另外接受了甲状腺超声检查,甲状腺癌的检出率为2.6%。相比之下,对于癌症风险高于平均值的人群(如,暴露于辐射的个体),超声检查对监测甲状腺癌的长期发生风险有用。一项前瞻性研究在平均13.3年的随访期间对2637例原子弹幸存者进行了超声检查,结果在68例有实性甲状腺结节的研究对象发现了6例甲状腺癌(7.3%),在121例有甲状腺囊肿的研究对象中发现了1例甲状腺癌(0.8%),在2434例无甲状腺结节的对照者中发现了7例甲状腺癌(0.3%)。必须注意,在实性结节组中,性别、年龄、TSH水平、甲状腺球蛋白水平、辐射剂量、结节体积和结节体积增大都不能预测癌症的发生。甲状腺肿—相对于体格检查,甲状腺增大(和甲状腺结节一样)更常由超声检查发现。对于有可触及弥漫性甲状腺肿的个体患者,超声检查可提供多种额外信息。●它可在某一结节性或弥漫性甲状腺肿中识别出散在的触诊阴性甲状腺结节。应考虑对具有可疑超声特征的结节进行活检,因为甲状腺肿中单个结节发生癌症的可能性与超声确定的结节数量无关。●超声检查在评估触诊时存在异常特征的甲状腺肿区域时可能有用,如质地较硬或有压痛,这些表现提示可能并存腺瘤、癌或淋巴瘤。研究已报道,筛查甲状腺肿的超声特征(如,后方回声增强)有助于淋巴瘤的早期诊断,并有利于早期开始治疗。●在药物治疗可能造成甲状腺肿的情况下,超声在发现甲状腺增大方面优于触诊。例如,一项横断面研究通过因双相障碍、重性抑郁和分裂情感性疾病而长期接受锂治疗的患者发现,与对照组相比(96例性别和年龄匹配的对照受试者),锂治疗组(96例)的甲状腺总体积显著增大(23.7mL vs 13.6mL)。超声的甲状腺增大检出率远高于触诊。●甲状腺肿的超声特质和多普勒血流动力学检查可提供有关诊断和功能的信息,甚至还能提供有关预后和医疗方法的信息。总结—超声是甲状腺评估的首选影像学检查方法。●体格检查中怀疑甲状腺结节或结节性甲状腺肿,或其他影像学检查偶然发现甲状腺结节时,应行超声检查。其他影像学检查包括颈动脉超声、CT、MRI或FDG-PET。可识别癌症的结节特征包括:回声强度、结节边界的清晰度、是否出现无回声“晕”、钙化和内部结构(包括血管分布),以及形状(横切面纵横比大于1)。这些特征的癌症预测价值差别很大并且可以累计;临床用途最明显的特征包括:微钙化、内部血供增加、横切面纵横比大于1、边缘模糊(尤其是局灶病变),以及低回声。尽管超声结果不能用于确诊甲状腺癌或选择需要甲状腺手术的患者,但可以提供重要线索,并可指导选择需行细针抽吸活检(FNA)的结节。●为有甲状腺结节或新诊断为甲状腺癌的患者评估淋巴结状况,或为治疗后的甲状腺癌患者检测复发时,超声都会发挥重要作用。●患者存在可触及的弥漫性甲状腺肿时,超声检查可补充多种信息,包括在结节性或弥漫性甲状腺肿中识别出触诊阴性且可能需行FNA的散在甲状腺结节。●超声检查可实时引导活检针在甲状腺结节或肿大淋巴结中取样,从而提高活检的诊断价值。●超声可用于评估胎儿、新生儿或婴儿的甲状腺。(转自uptodate)
如果您无意中发现孩子颈部有一个小洞,或有一个摸起来像橡皮或时大时小的肿物,甚至感染破溃,在皮肤上形成瘢痕,有时还伴有前驱上呼吸道感染病史。当出现上述情况时,希望您及时带孩子来就医,他可能患了鳃裂囊肿或鳃裂瘘管。有时还会伴有颈部局部一按就痛,有时有肿胀感,吃饭咽东西时有牵拉感。甚至再严重时,您看到孩子的面部不对称了,吃饭喝水掉饭漏水等面瘫症状。鳃裂囊肿及瘘管属于先天性鳃裂畸形,约占颈部先天性异常疾病的30%。鳃裂畸形可发生于任何年龄,瘘管多在婴儿期被发现,而囊肿则容易在儿童或青少年期发生。一小部分畸形还会恶变。您带孩子来医院后,我们医生会详细询问病史、进行专业查体。同时做一个颈部及甲状腺B超,来判断肿物性质、范围;喉镜是必须的,用来探查有无与下咽部相通的内瘘口;颈部正侧位片可以用于对于颈部皮肤可见外瘘口的患儿,可经瘘口注入造影剂后拍片以观察瘘管/窦道走行;颈部增强核磁用来观察病灶形态、范围;甲功五项来判断甲状腺有无功能下降。然后我们医生会依据病史、临床表现、发病部位、B超及核磁检查等作出临床诊断。但确诊还需在全身麻醉下进行支撑喉镜检查,以除外梨状窝瘘,并结合术后病理结果最终确诊。目前治疗的方法有彻底手术切除和支撑后镜下CO2激光烧灼两种方法。在全麻下,支撑喉镜未探查及明显内瘘口且可明确除外梨状窝瘘后,行颈部外切口切除肿物。但在急性感染或脓肿形成时,必须先引流脓肿,控制感染后再择期手术,具体时间需要咨询手术医生,一般在感染痊愈后一个月左右。治疗成功满意是每位医生和家长最期待的。但需要您理解的是:术后有一定复发率,复发可增加癌变几率,需根据病理结果决定进一步治疗方案。最后,希望以上信息对您和孩子能有所帮助,衷心祝愿您的孩子健康快乐的成长。本文为原创文章,转载请注明作者和出处,谢谢合作!
手术切除是分化型(即,乳头状及滤泡状)甲状腺癌患者的初始治疗方法,术后给予放射性碘,而后给予甲状腺素治疗。分化良好的甲状腺癌患者的肿瘤大多可切除,并且手术、放射性碘及甲状腺素治疗的结局很好。外照射放疗(external beam radiotherapy, EBRT)并不常用于治疗分化型甲状腺癌,该疗法主要用于局部晚期无法切除的病变或转移性病变无法集聚放射性碘时的姑息治疗。EBRT在其他情况下的作用不太清楚。EBRT的适应证—对于分化型甲状腺癌患者,EBRT主要用于放射碘难治性的无法切除的局部晚期病变或有症状的转移性病变的姑息治疗。在甲状腺切除术后,若患者有无法手术的肉眼可见或显微镜下可见的残留病变且放射性碘亲合力缺乏或不足,我们也建议对甲状腺床及已知病变部位使用EBRT。此外,对于手术时有肉眼可见的甲状腺外扩散(T4期病变,)的年长患者(年龄为60岁或以上),以及已切除病变但显微镜下残留病变风险较高的T4b期或广泛性T4a期病变且组织学特征较差(即,岛状或低分化组织学)的较年轻患者(已知或高度怀疑其对放射性碘无亲合力),我们建议进行EBRT。对于接受完全切除的患者,淋巴结受累本身并非EBRT的适应证,因为手术及放射性碘治疗通常即可实现区域性控制。不过,对于有无法切除的淋巴结受累(如,密切累及颈动脉的淋巴结受累)的年长患者,也可考虑EBRT。对于有局部或区域复发的患者,优选复行手术(若可行)加放射性碘治疗(若病变对碘有亲合力)。然而,对于甲状腺床或颈部淋巴结多次复发的患者,尤其是复发间期较短者,EBRT可能有效控制病情。应在每例此类患者中权衡多次手术的风险与EBRT的风险。少数情况下,局部复发性病变缺乏放射性碘亲合力(如,可能在甲状腺床或颈部淋巴结出现多次局部复发的情况),也宜使用EBRT。局限性病变肉眼可见的病变—若患者的颈部存在肉眼可见、无法切除的病变,且病变无法集聚放射性碘,我们建议行EBRT。一些甲状腺癌专家认为,对于颈部有无法切除的病变且病变有放射性碘摄取的患者,若碘摄取程度与残余病变的大小相比相对不足,则提示单用放射性碘不足以控制病情,这种情况也应使用EBRT。许多回顾性研究已表明,EBRT对肉眼可见的残留病变有益。单用放射性碘治疗不太可能根除残余肿瘤,除非放射吸收剂量较高(至少为100Gy)。例如,在一项研究中,单剂给予超过80Gy吸收剂量的放射性碘,仅在74%的小体积病变(小于2g)患者中完全治愈了颈部淋巴结肿瘤。EBRT形式的进一步放疗可改善局部控制。以下观察结果阐明了EBRT控制肉眼可见残留病变的效力:●中国香港一项纳入842例患者的研究中,有124例存在肉眼可见的残留病变,其中69例接受EBRT的患者在10年时局部区域性控制率优于未接受EBRT的患者(56% vs 24%)。●一项病例系列研究纳入了88例已行不完全切除的分化良好的甲状腺癌患者,进行EBRT者的5年生存率为77%,与之相比,单用手术治疗者的5年生存率为38%。●在另一项研究中,19例有肉眼可见残留病变或无法手术的病变的患者的5年局部区域性控制率是69.2%,5年病因特异性生存率是58.3%。更新的病例系列研究得出了更好的结果,这些研究中许多利用了先进的放疗方法,如调强放疗(intensity modulated radiotherapy, IMRT):●例如,纪念斯隆-凯特琳癌症中心报道了22年期间接受EBRT的66例有肉眼可见残留/无法切除的非未分化、非髓样甲状腺癌患者(77%接受了调强放疗),中位总体生存期是42个月,3年无局部区域性进展生存率为77.3%。●德克萨斯大学安德森癌症中心治疗组报道了131例存在高风险或有复发病变的患者。15例存在肉眼可见残留病变或无法切除病变的患者接受调强放疗(43.5%)或传统EBRT,4例患者完全缓解。局部区域性控制率为22%。显微镜下残留病变及完全切除的高风险病变—我们建议,对显微镜下切缘阳性且病变对放射性碘无亲合力并且不适合再次手术的患者使用EBRT。对于手术时已有肉眼可见的甲状腺外扩散(T4期病变,)的年长患者(年龄为60岁或以上),以及已切除病变但残留显微镜下病变风险较高的T4b期或广泛T4a期病变且组织学表现较差(即,岛状或低分化组织学)的年轻患者,我们也建议行EBRT。EBRT对于疑似存在显微镜下残留病变或完全切除但属高风险肿瘤患者的作用尚不明确。EBRT可能对完全切除但在放射性碘治疗后复发风险较高的患者有益,但在界定风险患者及应接受EBRT的人群方面仍存在争议。尽管既往报告报道辅助性EBRT无获益,甚至存在有害影响,但并非所有患者都接受了放射性碘治疗。放射性碘治疗是大多数分化型甲状腺癌患者的标准处理方法。有关EBRT用于标准治疗患者的当代研究表明,EBRT对某些患者组有益。然而,EBRT在该情况下的作用尚未在随机试验中得到成功的研究。例如,一项试验对完全切除了局部侵袭性分化型甲状腺癌伴甲状腺外扩散或显微镜下见阳性切缘的患者使用放射性碘和甲状腺激素抑制治疗,随机分配其接受或不接受额外的EBRT,患者招募不足,并且试验变为前瞻性队列研究。在参与该研究的47例患者中,26例接受了EBRT。在平均930日的随访后,EBRT组和非EBRT组的复发率分别为0和3%,该差异不具有统计学意义。该研究的局限性在于纳入复发风险较低的患者,而这类患者不太可能从EBRT中获益。回顾性研究显示EBRT对高风险组有益,尤其是在手术时发现甲状腺外扩散证据的年长患者。大多数文献将完全切除了高风险病变的患者、显微镜下显示切缘阳性的患者及有局部复发肿瘤的患者合并在一起研究。例如:●一项亚组分析纳入了70例来自单一机构的60岁以上、有甲状腺外扩散(T4期病变)且手术后没有肉眼可见残留病变的患者,其中47例接受了放疗,23例未接受放疗。接受放疗者的10年病因特异性生存率(81% vs 65%)和局部区域无复发率(86% vs 66%)显著高于未接受放疗者。●另一项研究纳入了169例有甲状腺外扩散的患者,这些患者在行甲状腺切除、放射性碘及甲状腺素治疗后已无病变,其中接受EBRT者的局部和区域复发明显较少(7例患者 vs 21例患者)。●德克萨斯大学安德森癌症中心治疗组报道了131例有高风险或复发病变的患者。仅有显微镜下可见残留病变的患者术后接受EBRT,4年区域控制率为86%,4年病因特异性生存率为82%。●在另一项研究中,30例切缘阴性或显微镜下可见阳性切缘患者的5年局部区域控制率为89%,5年病因特异性生存率为91%。尽管这些研究结果大体上支持EBRT,但随机对照组的缺乏使得我们难以断定有高风险特征、已行切除的患者可通过EBRT获益。此外,不可轻易决定行EBRT,因为该照射有长期副作用,包括喂食管依赖、口干燥症及放射性骨坏死。在一项回顾性报告中,5%的患者因EBRT后的显著晚期毒性而依赖于喂食管。姑息治疗—对于有局部晚期无法切除病变的患者,当放射性碘无法控制病变的局部生长及扩散时,我们建议用EBRT来进行姑息治疗。可单独进行EBRT,也可与化疗联用。化疗对此类患者的作用见其他专题。远处病变—当分化型甲状腺癌患者有进行性或症状性转移性病变[软组织、骨或中枢神经系统(central nervous system, CNS)]、对放射性碘难治且不能进行手术时,EBRT可能有帮助。化疗对此类患者的作用见其他专题。当有无法切除的症状性和/或进行性肺部或肝脏转移的患者不适合放射性碘治疗,我们建议进行EBRT。有无症状的惰性软组织转移的患者可能宜接受监测而不进行治疗。对于无法切除的CNS寡转移病变,优选立体定向放射外科治疗,而非EBRT。对于放射性碘难治的无法切除的骨转移或多发性骨转移,我们建议使用EBRT治疗。所有出现疼痛性骨转移的患者都应转诊进行EBRT,以帮助控制疼痛。EBRT也可用于控制位于负重部位的无症状性骨转移。对于单发转移,我们通常分25次给予50Gy,但对于椎骨转移者,在放射性碘治疗的基础上,我们将放射剂量降低至分20次给予40Gy,以确保剂量对脊髓安全。放射性碘对骨转移患者通常疗效欠佳。例如,在一篇纳入了214例远处转移患者的报告中,60%骨骼受累者的转移灶摄取放射性碘,但这些患者中只有3%经放射性碘治疗后达到完全缓解。鉴于放射性碘治疗骨转移患者的结果令人失望,已推荐采用积极外科方法。然而,并非所有骨转移都适合进行外科手术切除。因此,EBRT通常用于碘难治性、无法切除的、有症状的(或在负重部位的无症状性)骨转移。放射治疗方案—对于分化良好的甲状腺癌患者,我们通常仅治疗甲状腺床(从舌骨至恰低于胸骨上切迹)。临床靶区定义:包括上述区域内的甲状腺床、颈静脉及颈后淋巴结(包括Ⅲ区、Ⅳ区、Ⅵ区和部分Ⅴ区),该靶区可根据手术和病理学发现进行调整。对于行颈部清扫和放射性碘治疗后仍有病灶残留或有广泛淋巴结被膜外侵袭的分化型甲状腺癌,尽管某些专家组给予更广泛的淋巴结照射,但我们通常只治疗整个颈部淋巴结链以及上纵隔淋巴结链。我们通常对肉眼可见残留病变部位或高度担心存在显微镜下残留病变的区域(即,气管食管沟)采用66Gy的剂量,分33次给予;同时对其余临床靶区采用56Gy,分33次给予。理想情况下,EBRT应通过先进技术(如,调强放疗)给予。调强放疗的应用日益广泛,很可能成为许多放射肿瘤学治疗中心的标准治疗。调强放疗以更为精确的方式进行放疗,使更多正常组织免受照射,从而可能减低急性和晚期毒性。调强放疗之所以具备这些优势,是因为与传统设计的二维EBRT或三维适形放疗(conformal radiation therapy, CRT)计划和照射给予技术的统一剂量相比,调强放疗每个放射治疗束的强度均受计算机控制而可改变。当靶区形状复杂、存在凹区或毗邻许多正常的重要结构时,调强放疗的优势尤其明显。德克萨斯大学安德森癌症中心的一项病例系列研究显示了调强放疗的获益,该研究发现,调强放疗的晚期并发症发生频率(如,食管狭窄、慢性吞咽困难、喉水肿)少于传统设计的二维EBRT。不良反应—EBRT会伴发急性和长期不良反应。尽量减少剂量及接受放疗的组织量可降低不良反应,但必须以不损害对疾病的控制为前提。急性毒性出现在放疗期间,包括以下:●中度皮肤红斑●皮肤干燥脱屑,少数情况下可发生湿性脱屑(moist desquamation)●食管、气管和喉部的黏膜炎,可能需要软食、镇痛药,并可能需要肠内喂养,黏膜炎可能在放疗即将结束时出现,并在治疗结束后2-4周内消退●吞咽困难设计精良的放疗方案很少引起严重的长期并发症。最常见的晚期毒性表现是皮肤毛细血管扩张和皮肤色素沉着。食管狭窄极少发生,气管狭窄极其罕见。现已报道的并发症有口干、需扩张的食管狭窄及需喂食管的慢性吞咽困难。一项调查研究纳入了34例因晚期甲状腺癌而接受治疗的患者,结果显示:与甲状腺切除或甲状腺切除联合术后放射性碘治疗相比,接受EBRT的患者中咀嚼功能、吞咽功能及食欲显著下降,疼痛显著增加。对正常组织的长期毒性作用部分取决于每次治疗的分割剂量及总放射量。可通过对最小区域使用最低有效剂量,尽可能降低晚期副作用。减小每次治疗的分割剂量应可在不增加晚期并发症发病率的前提下提高总剂量。就我们的经验而言,EBRT并不会妨碍日后外科手术干预(如有需要的话)。总结●手术切除是分化型甲状腺癌患者的初始治疗方法,随后给予放射性碘治疗,而后为甲状腺素治疗。外照射放疗(EBRT)并不常用于治疗分化型甲状腺癌。●对于有无法切除的局部晚期病变或症状性转移性病变的分化型甲状腺癌患者,若病变为放射性碘难治性,宜使用外照射放疗(EBRT)行姑息治疗。●对于甲状腺切除术后仍有无法手术的肉眼可见残留病变的患者,若病变缺乏放射性碘亲合力或放射性碘亲合力不足,我们建议对甲状腺床及已知病变部位使用外照射放疗(EBRT) 。一些甲状腺癌专家认为,对于颈部有无法切除的病变且病变有放射性碘摄取的患者,若碘摄取的程度与残余病变的大小相比相对不足,则提示单用放射性碘不足以控制病情,这种情况应使用外照射放疗(EBRT)。●对于45岁以上的患者,若显微镜下可见阳性切缘且病变无放射性碘亲合力且不适合再次手术,我们建议行外照射放疗(EBRT) 。●对于手术时已有肉眼可见的甲状腺外扩散(T4期病变,)的年长患者(60岁或以上),及组织学特征特征较差(即,岛状或低分化组织学)、病变虽已切除但很可能仍有显微镜下可见残留病变的T4b期或广泛T4a期年轻患者(已知或高度怀疑其病变对放射性碘无亲合力),我们也建议行外照射放疗(EBRT) 。●对于有局部或区域复发的患者,优选复行手术(若可行)加放射性碘治疗(若病变对碘有亲合力)。然而,对于甲状腺床或颈部淋巴结多次复发的患者,尤其复发间期较短者,外照射放疗(EBRT)可能有效控制病情。应在每例此类患者中权衡多次手术的风险与EBRT的风险。●若患者有无法切除的症状性和/或进行性肺部或肝脏转移且不适合放射性碘治疗,可用外照射放疗(EBRT)进行姑息治疗。对于无症状的惰性软组织转移患者,宜行监测而不行治疗。对于无法切除的中枢神经系统(CNS)转移病变,优选立体定向放射外科治疗,而非EBRT。●若患者有无法切除的疼痛性骨转移或多发骨转移,并且病变为放射性碘难治性,应转诊行外照射放疗(EBRT)以帮助控制疼痛。EBRT也可用于控制位于负重部位的无症状骨转移。●理想情况下,应通过先进技术[如,调强放疗(IMRT)]给予外照射放疗(EBRT)。调强放疗的应用日益广泛,很可能将成为许多放射肿瘤学治疗中心的标准治疗。●外照射放疗(EBRT)会伴发急性(皮肤红斑、黏膜炎、吞咽困难)和长期(皮肤色素沉着、口干、食管狭窄、慢性吞咽困难)不良反应。尽量减少剂量及接受照射的组织量可降低不良反应,但必须以不损害疾病控制为前提。(转自uptodate)
分化型甲状腺癌的主要治疗方式为手术,然后根据需要进行放射性碘治疗,以及甲状腺激素抑制治疗。在接受初始手术后,甲状腺癌患者通常由擅长该病的内分泌科医生治疗。分类—甲状腺滤泡上皮细胞来源的癌症可分为3类:●乳头状癌–85%●滤泡状癌–12%●未分化癌–小于3%乳头状与滤泡状癌被认为是分化型癌,尽管存在多种生物学差异,但其治疗方法往往相似。其他甲状腺恶性疾病包括甲状腺髓样癌(medullary thyroid cancer, MTC)和原发性甲状腺淋巴瘤;其中MTC可为家族性疾病,可以是2型多发性内分泌腺肿瘤(multiple endocrine neoplasia type 2, MEN2)综合征的表现,也可以为单纯性家族性MTC。可转移至甲状腺的癌症包括乳腺癌、结肠癌、肾癌和黑素瘤。手术治疗—手术是分化型甲状腺癌患者的主要治疗方法。术前超声检查对计划手术操作非常重要。在目前缺乏前瞻性试验的情况下,有关最佳手术治疗方式的结论都是基于回顾性分析和专家共识意见。在初始手术后,甲状腺癌患者通常由擅长该病的内分泌科医生治疗。术前影像学检查—所有患者术前都应接受超声检查,评估颈中央区和颈侧方淋巴结,从而计划手术操作。除常规术前颈部超声检查外,有局部晚期病变的患者还应接受其他影像学检查。术前影像学检查对确定手术方式的作用将单独总结。手术方式—手术是分化型甲状腺癌患者的主要治疗方法。应由经验丰富的甲状腺外科医生施行手术,从而最大程度地降低甲状旁腺功能减退和喉返神经(recurrent laryngeal nerve, RLN)损伤的风险。一项研究显示,如果由每年至少进行25例甲状腺切除术的外科医师实施手术,并发症发生率更低。手术方式取决于疾病程度(如,原发肿瘤大小,是否存在甲状腺外侵犯或淋巴结转移)、患者年龄和是否有共存疾病。●肿瘤<1cm且无甲状腺外侵犯及淋巴结转移–对单侧甲状腺内直径<1cm的分化型甲状腺癌计划手术治疗时,首选单侧甲状腺腺叶切除术,除非有切除对侧甲状腺腺叶的明确指征,如对侧腺叶中有临床明显的甲状腺癌,头颈部辐射既往史,甲状腺癌强家族史,或是会造成随访困难的影像学异常。●肿瘤为1-4cm且无甲状腺外侵犯及淋巴结转移–对于直径在1-4cm的甲状腺内肿瘤,初始手术操作可选择甲状腺全切术或甲状腺腺叶切除术。可能选择甲状腺全切术的原因有:患者意愿,超声检查显示对侧腺叶异常(对侧腺叶有结节、甲状腺炎,或可能造成随访困难的非特异性淋巴结肿大),或治疗团队认为放射性碘作为辅助疗法可能有益或是有助于随访。●肿瘤≥4cm、有甲状腺外侵犯或有转移–如果原发肿瘤直径≥4cm,有肿瘤侵犯甲状腺外,或有淋巴结/远处转移,推荐行甲状腺全切术。●任意肿瘤大小且有儿童期头颈部放疗史–有头颈部电离辐射暴露史的所有甲状腺癌患者也应行甲状腺全切术,因为这类患者行范围较小的手术时肿瘤复发率高。●多灶性微小乳头状癌(少于5个病灶)–对于病理报告随后显示存在少于5个病灶的多灶性微小乳头状癌患者,可进行单侧腺叶切除术联合峡部切除术。●多灶性微小乳头状癌(大于5个病灶)–若术前发现多灶性乳头状癌,尤其是怀疑有大量微小癌时(如,5个以上病灶,尤其是病灶大小为8-9mm),我们更倾向于进行甲状腺全切术。对于初始手术方式为腺叶切除术,病理报告显示为多灶性微小乳头状癌且病灶数量大于5个(尤其是病灶大小为8-9mm)的患者,我们通常会安排患者进行完全甲状腺切除术。术后甲状腺激素—行甲状腺手术后,除接受腺叶切除术的特定低风险患者外,所有患者都需要使用T4进行甲状腺激素治疗,以替代正常的激素产生和/或抑制肿瘤再生长。●腺叶切除术–对于初始手术为腺叶切除术的低风险患者,我们不会在术后立即开始使用甲状腺激素(T4)治疗,除非患者有桥本甲状腺炎并且术后促甲状腺激素(thyroid-stimulating hormone, TSH)水平为正常高值。对于这类低风险患者,我们会在术后6周测定血清TSH水平,并根据TSH水平和术后疾病状态评估来决定是否需要使用T4。●甲状腺全切术–对于初始手术为甲状腺全切术的患者,甲状腺激素治疗的初始剂量和类型T4或T3取决于需要放射性碘扫描/消融的可能性以及放射性碘扫描的准备方式。这些需要根据持续性/复发性疾病的估计风险来决定。在术后早期,可能无法得到完整的临床病理学结果来完全估计该风险,临床医生可能需要在术后4-6周调整用法用量。以下患者可在术后立即开始使用T4,剂量通常为1.6-2μg/(kg·d):不太可能需要放射性碘扫描或消融的ATA低风险和中等风险患者。特定的ATA中等风险和高风险患者,且其放射性碘扫描和消融通过重组人TSH(recombinant human TSH, rhTSH,促甲状腺素α)完成。特定的中等风险和高风险患者使用的药物剂量更高,并需要根据年龄和其他共存疾病进行调整。术后4-6周测定TSH值,并根据需要调整药物剂量以达到目标TSH水平。初始TSH目标值由复发风险而定,该风险取决于临床病理学结果和术后甲状腺球蛋白(thyroglobulin, Tg)水平。长期TSH目标值由初始治疗的结构性和生化应答决定,这种应答通过持续评估和风险分层确定。对于将要通过甲状腺激素撤退法来完成放射性碘扫描和消融的患者(通常是ATA高风险患者),可在术后开始使用T3(25μg,一日2-3次)进行短期甲状腺激素替代疗法。2-3周后停用T3,一旦患者血清TSH浓度高于25-30mU/L则行影像学检查。另一种方法是不给予任何甲状腺激素治疗,直到患者血清TSH浓度超过30mU/L。初步风险分层—术后应评估是否存在持续性疾病以及疾病的复发风险,从而确定是否需要其他治疗,特别是放射性碘治疗。术后评估—我们通常在甲状腺切除术或腺叶切除术后4-6周左右测定血清TSH和非刺激状态下血清Tg水平,以更好地确定术后疾病状态。虽然我们同意ATA指南的意见,认为在术后4-6周的刺激或非刺激状态下Tg最佳临界值还没有明确,但我们预计非刺激状态下Tg范围如下:●甲状腺全切术后,Tg<5ng/mL●甲状腺腺叶切除术后,Tg<30ng/mL血清Tg值超过上述界限时,应再次评估初始手术的完全性,通常采用颈部超声评估,并考虑持续存在转移性疾病的可性能。在残余组织消融、辅助性放射性碘治疗,或是转移性甲状腺癌的放射性碘治疗前,行诊断性(放射性碘治疗前)全身扫描定位持续性病变的情况较少。在手术和颈部超声无法确定残余病变范围时,以及存在残余病变可能会改变放射性碘治疗或其使用剂量的决策时,可采用诊断性全身扫描。然而,由于几乎所有患者都存在甲状腺残余组织,我们的方法是不进行放射性碘治疗前的诊断性扫描,而是使用经验性的治疗剂量碘131进行治疗(根据手术和超声结果),并仅进行放射性碘治疗后扫描来确定摄取部位。风险分层—各个病例的临床病理学特征对于提供预后信息很重要。由于甲状腺癌TNM分期系统是根据疾病特异性死亡率进行风险分层的,可能无法准确预测复发/持续存在的风险,我们采用TNM分期来估计死亡率,并用ATA风险分层系统来估计复发风险。●TNM分期系统–正式的病变分期是根据美国癌症联合会(American Joint Commission on Cancer, AJCC)分期方案中各项TNM条款进行。●ATA风险分层系统–我们使用ATA初步风险分层系统来估计持续性/复发性病变的风险。主要根据临床病理学表现,该系统将复发风险分为低风险(局限于甲状腺的乳头状癌)、中等风险(有区域转移、更具侵袭性的组织学类型、甲状腺外侵犯或血管浸润)或高风险(肉眼可见的甲状腺外侵犯、远处转移或术后血清Tg值提示有远处转移)。但低、中、高这三类不同的复发风险之间是延续性的。改良版本的风险分层系统还纳入了其他影响预后的变量(如,淋巴结受累范围、滤泡性甲状腺癌中血管侵犯的程度),但这些变量尚未经过严格评估。血清特异性分子表达谱(如BRAF、TERT)可用于预测甲状腺外侵犯、淋巴结转移,甚至是远处转移的风险。虽然这些观察结果还需一步验证,但原发肿瘤的特异性分子谱可能具有重要的预后价值,可整合到风险分层系统中。虽然初步风险分层系统可用于指导初始治疗性和诊断性随访决策,但也应认识到,随着随访期间新数据的不断累积,可能需要对最初的风险评估进行调整。根据风险分层采取的后续治疗—术后治疗包括:对大多数患者进行甲状腺激素抑制治疗,对高风险和特定中等风险患者进行放射性碘治疗。术后治疗取决于复发性/持续性病变的风险。甲状腺激素抑制治疗—初始甲状腺切除术后,无论是否进行放射性碘治疗,大多数患者都需接受甲状腺激素治疗,以预防甲状腺功能减退症并最大程度减少TSH对肿瘤生长的潜在刺激。关于初始甲状腺激素抑制治疗的方法,我们根据疾病复发风险来决定:●ATA低风险–对于接受了甲状腺切除术的低风险患者,如果可检测到血清Tg水平(无论是否进行残余组织消融),则血清TSH最初可维持在0.1-0.5mU/L之间。对于接受了甲状腺切除术且血清Tg水平无法检测到(无论是否进行残余组织消融)的低风险患者或接受了腺叶切除术的低风险患者,可将TSH维持在参考范围中低段水平(0.5-2.0mU/L)。在后一类患者中,如果其能够将TSH维持在上述范围,则可能没有必要采取甲状腺激素治疗。●ATA中等风险–中等风险疾病患者的血清TSH水平最初可维持在0.1-0.5mU/L之间。●ATA中等或高风险–高风险疾病患者的血清TSH水平最初应维持低于0.1mU/L。若存在心脏病或骨密度低,则可能需使用较小剂量的T4减轻TSH抑制。对于治疗反应极好的中等风险患者,也可减少药物剂量,使TSH升至正常范围内。有假说认为,所有分化型甲状腺癌患者降低血清TSH的浓度至正常范围以下可减少发病率和死亡率,这尚未得到证,但至少有1项研究表明,当随访中血清TSH浓度低至无法检出时,患者的无复发生存期有所改善。另一项多中心前瞻性肿瘤登记项目的报告显示,对于高风险乳头状癌患者,较大程度地抑制TSH与无进展生存期改善有关。该肿瘤登记项目的随访报告表明,大幅降低TSH水平可改善高风险分化型甲状腺癌患者的总体生存期,而较轻度抑制TSH水平也可使有中等风险特征的患者(例如,在诊断时<45岁且原发性肿瘤>4cm或肉眼可见甲状腺外侵犯的患者,以及在诊断时>45岁且存在1-4cm原发性肿瘤、多灶性肿瘤或显微镜下甲状腺外浸润的患者)获得极佳结局。另一方面,一项随机试验纳入了433例日本甲状腺乳头状癌患者,对抑制治疗和替代治疗进行了比较,两组患者达到的平均TSH水平分别为0.07mU/L和3.19mU/L,两组间无病5年生存率、复发率和复发部位无显著差异。然而,这项研究的数据可能不具普遍适用性,因为大部分参与者接受了腺叶切除术和预防性颈中央区清扫术,某些患者接受了预防性颈侧方清扫术,而多数西方国家并不进行上述类型的手术。结合上述发现和T4治疗过于激进的风险(包括可能引起骨丢失加速、心房颤动和心功能不全),根据疾病程度和复发的可能性来个体化确定T4剂量很重要。这些决策部分可依据TNM分期系统联合拟定的ATA复发风险系统。放射性碘治疗—对于分化型甲状腺癌患者,在甲状腺切除术后,可采用放射性碘治疗来消融残余的正常甲状腺组织(残余组织消融术)、为亚临床微转移病变提供辅助治疗,和/或为临床明显的残余性或转移性甲状腺癌提供治疗。是否采用放射性碘治疗取决于疾病复发/持续存在的风险。对于高风险患者和特定的中等风险患者,其中特定的中等风险患者是根据具体肿瘤特征确定(如,甲状腺周围软组织显微镜下浸润、有临床意义的甲状腺床外淋巴结转移,或其他较高风险特征),在甲状腺全切术后我们会常规给予放射性碘。●ATA低风险疾病–在没有证据表明对无病生存期或疾病复发有益的情况下,对于低风险疾病患者,我们不常规使用放射性碘进行残余组织消融,尤其是直径<1cm的单个肿瘤病灶且无其他高风险特征患者,或者是有多个癌病灶但直径均<1cm且无其他高风险特征的患者,即使是有少量区域性淋巴结转移(少于5个淋巴结,且直径小于2mm)时仍然如此。●ATA中等风险疾病–我们建议对特定中等风险患者进行术后放射性碘消融,包括有甲状腺周围软组织显微镜下浸润的患者、有临床意义的甲状腺床外淋巴结转移者、有血管侵犯者,或是有更具侵袭性的组织学亚型(如,高细胞型、柱状细胞型、岛状型,或低分化组织学类型)的患者。●ATA高风险疾病–我们推荐高风险疾病患者接受术后放射性碘消融治疗,包括有远处转移、肉眼可见肿瘤浸润,和/或肿瘤切除不完全伴肉眼可见残余病变的患者。辅助治疗的作用—在行肉眼下完全性手术切除后,可使用外照射(external beam radiotherapy, EBRT)作为辅助治疗来预防复发,特别是对于手术时有肉眼可见甲状腺外侵犯的年龄较大患者,或是有广泛性病变和不良组织学特征(如,岛状型或分化不良的组织学类型)的特定较年轻患者,这类患者的病变在切除后仍有很大可能存在残余的显微镜下病变。此专题将单独详细总结。监测治疗反应—监测方案根据患者的ATA复发风险和每次随访就诊时对治疗反应的评估结果而定。这一策略与ATA关于甲状腺结节和分化型甲状腺癌患者的治疗指南一致。动态风险分层—虽然初步分期系统可用于指导初步的治疗性和诊断性随访决策,但应注意的是,随着随访期间新数据的不断累积,可能需要调整最初的风险评估。在实际工作中,我们会在每次随访就诊时对患者进行重新分层,所用再分类系统重点是每例患者对治疗的反应。治疗反应主要通过超声和血清Tg测定来评估。按照最初的构想,临床结局反映的是患者在最初2年随访期间对初始治疗的最佳反应,但现在被用于描述在随访期间任一时间点的临床状态。在每次随访就诊时,患者被归入以下临床结局中的一种:●反应极好–没有病变的临床、生化或结构证据。●生化不完全反应–无可定位病变的情况下,Tg值异常或Tg抗体值升高。●结构不完全反应–持续存在或新发现的局部区域/远处转移。●不确定性反应–存在不能被明确归类为良性或恶性的非特异性生化或结构发现。包括抗Tg抗体水平稳定或下降,且没有确定的结构性病变证据。反应类型的准确界定取决于初始治疗的程度。每次随访就诊时对患者进行重新分类可使临床医生调整正在实施的治疗推荐,以符合当前临床状态,而不是一直沿用根据初始风险分层评估结果推荐的治疗。第1年的初始监测—在甲状腺切除术或腺叶切除术后第1年,为了发现可能的持续性/复发性病变,我们会监测以下内容:●颈部超声检查●TSH●甲状腺激素抑制状态下的血清Tg水平第1年时,通常每3-6个月检测1次甲状腺激素抑制状态下的血清Tg水平,并根据初始的风险评估,每6-12个月进行1次超声检查。通常仅在以下情况进行其他影像学检查,即横断面或功能显像(如MRI、CT、FDG-PET):●对治疗通常有生化或结构不完全反应的ATA高风险患者。●在随访第1年对治疗有结构或生化不完全反应的ATA低/中等风险患者。这类患者需要接受进一步评估以发现残余病变,并考虑加入其他治疗。一般情况下,如果通过体格检查或超声诊断发现的颈部淋巴结中有肉眼可见残留病变(结构不完全反应),则应行细针抽吸活检(fine needle aspiration, FNA)确认,并考虑行手术切除。诊断性全身放射性碘扫描对随访较高风险患者仍有一定作用。血清Tg检测—血清Tg水平用于监测分化型甲状腺癌患者初始治疗后是否有持续性或复发性病变,其中初始治疗是联合或不联合放射性碘消融的腺叶切除术/甲状腺切除术。在分化型甲状腺癌治疗后的第1年,我们每3-6个月测量1次甲状腺激素抑制状态下的血清Tg和Tg抗体。连续测定Tg应采用相同的测定法。优选功能敏感性为0.05-0.1mg/mL的测定法。约25%的甲状腺癌患者在最初会出现抗Tg抗体,存在此抗体可干扰所有测定法的Tg测定。因此,每次测量血清Tg时,我们也会测量抗Tg抗体,且每次采用相同的测定方法。可在使用抑制剂量的甲状腺激素(TSH抑制)的情况下或在TSH刺激状态下(甲状腺激素撤退后或使用rhTSH)后,测量血清Tg。对于没有接受放射性碘消融残余甲状腺的ATA低风险患者,或在抑制状态下可测到Tg(即有治疗不完全生化反应证据)的ATA中等/高风险患者,通常没有必要测量刺激状态下的Tg。对于抑制状态下无法检测出Tg的ATA中等和高风险患者,刺激状态下的Tg值不仅有助于证实治疗反应极好,也有助于发现存在持续性/复发性病变。采用更新、更敏感的Tg测定法(功能敏感性<0.05mg/mL),血清Tg浓度与rhTSH刺激时测得的Tg浓度具有相关性,因此可能降低对rhTSH刺激下进行Tg检测的需求。甲状腺切除术联合碘131消融—对于接受了甲状腺全切术和残余组织放射性碘消融的患者,治疗反应极好是指非刺激状态下Tg<0.2ng/mL(或TSH刺激下Tg<1ng/mL)。甲状腺切除术不联合碘131消融—对于接受了甲状腺全切术或近全切术而没有行放射性碘消融的患者,治疗反应极好是指非刺激状态下Tg<0.2ng/mL(或TSH刺激下Tg<2ng/mL)。这类患者的血清Tg水平可能难以解读,因为需要视残余甲状腺组织的大小而定。很多患者的基础Tg水平(<0.2ng/mL)的确检测不出,但应检测这类患者的基础血清Tg(同时检测抗Tg抗体),因为若检测值随时间不断升高,应怀疑甲状腺组织生长或甲状腺癌。甲状腺腺叶切除术—接受了甲状腺腺叶切除术的患者也应定期测定血清Tg水平。尽管还没有确定区分正常残余甲状腺组织与持续性/复发性甲状腺癌的具体标准,但大多数治疗反应极好患者的血清Tg水平应<30ng/mL。检测值随时间而升高则应怀疑甲状腺癌或正常甲状腺组织生长。Tg抗体—如果抗Tg抗体阳性,不能仅根据血清Tg水平作为甲状腺切除术联合残余正常甲状腺组织消融后检测持续性或复发性肿瘤的标志。然而,与抗Tg抗体阴性患者一样,我们也对抗Tg抗体阳性的患者检测血清Tg和抗Tg抗体,因为Tg抗体升高伴或不伴相应的血清Tg升高可预示疾病复发,而其滴度显著下降则提示将来复发的可能性小。对于抗Tg抗体持续阳性的高风险患者,除颈部超声外,可能还需要其他影像学检查来确定是否有结构性病变,包括颈部和胸部CT和/或PET-CT。影像学检查—依据风险评估结果,每6-12个月进行1次颈部超声检查。超声对识别颈部恶性淋巴结尤其有用,此处是甲状腺乳头状癌复发最常见的部位。最符合恶性病变的超声下淋巴结特征是:囊状外观、微小钙化、正常的脂肪门消失以及周围血管化。如果有复发的生化或超声证据,可能需要进行其他检查来明确病变部位,包括诊断性全身扫描(低碘饮食伴TSH刺激时的放射性碘成像)、CT或MRI、骨骼X线检查或骨骼放射性核素显像。对于有远处转移证据的患者,FDG-PET扫描可能提供有用的预后信息。一项纳入125例分化良好的甲状腺癌患者的研究对此进行了阐述,这些患者接受了FDG-PET扫描,大量组织对FDG的摄取与生存情况差之间存在相关性,其预测结局的能力优于放射碘摄取。在大多数研究中,进行FDG-PET扫描前未停止T4治疗;但一项小型研究中,治疗停止后发现了更多的病灶。在FDG-PET扫描前使用rhTSH可显著增加病变的检出数量,但因为真阳性病变而使治疗改变的情况并不多见,在一项纳入63例患者的研究中为6%。FDG-PET可作为碘131扫描的补充。一项研究纳入239例有转移瘤且Tg值高的患者,发现FDG-PET的敏感性为49%,碘131的敏感性为50%,二者联合的敏感性为90%。FDG-PET更可能在碘131阴性的患者中为阳性。诊断性全身扫描—对于随访有持续性病变高或中等风险(伴有较高风险特征)的患者,诊断性全身放射性碘扫描可能有作用。然而,ATA的指南认为:对于低和中等风险(伴有较低风险特征)患者,在放射碘消融治疗后1年无需行常规诊断性全身扫描的随访,我们同意这一观点。两项研究显示,如果rhTSH刺激下血清Tg低于2ng/mL,则没有必要行全身扫描,但另一项研究不这样认为。还有一项研究报道认为,相比仅单独行rhTSH激发下的Tg测定或联合放射性碘扫描,rhTSH激发下的Tg测定联合颈部超声的预测价值更大。当行诊断性放射性碘扫描时,如果需进一步使用放射性碘治疗的可能性较低,我们建议在使用rhTSH刺激的条件下进行放射碘扫描。如果需进一步放射性碘治疗的可能性很大(高风险患者),优选甲状腺激素撤退法。第1年之后的持续监测—根据第1-2年随访期间对个体患者治疗反应评估的结果,来指导持续随访(颈部超声、血清Tg)。大多数分化型甲状腺癌的复发发生在首次治疗后的5年内,但也可能在数年甚至数十年后复发,甲状腺乳头状癌患者尤为如此。每年及每次调整T4剂量后6-8周应检测血清TSH。虽然结构不完全反应患者的血清TSH应维持在<0.1mU/L,但治疗反应更好的患者目标TSH值可适当升高。例如:●对于最初表现为高风险疾病,但对治疗的临床反应为极好或不确定的患者,可将TSH目标值设定为0.1-0.5mU/L并最长持续5年,此后的抑制水平可进一步放宽(并持续监测复发情况)。●对于最初表现为低风险疾病,且对治疗的临床反应为极好的患者,可将TSH目标值设定为0.5-2mU/L。●对于生化反应不完全的患者,血清TSH水平应维持在0.1-0.5mU/L。持续性或复发性病变的治疗—颈部复发性肿瘤可通过临床检查或血清Tg浓度升高被发现,但超声检查是最敏感的定位技术。微小病变—手术切除通常是有临床意义的小体积转移性病变的初始治疗,例如颈部中央区淋巴结直径至少>0.8cm,或较大的颈侧区淋巴结(>1.5-2cm),尤其是当肿瘤不断增大(任一轴线增加>3-5mm)或FDG-PET显著阳性[标准摄取值(standardized uptake value, SUV)5-10)]时。然而,我们也承认,就改善总体生存情况而言,对颈部中央区或侧区小病灶进行积极的手术切除并没有已证实的获益。因此,对于存在可能稳定的小体积病变患者,如果要实施手术切除,重要的一点是确保低水平肿瘤持续存在的风险要超过手术切除风险。虽然术后很多患者的血清Tg仍处于可检出的水平,提示微小病变持续存在,但术前超声引导下放置钩针和/或术中超声可能有助于引导手术。术后通常会再次评估临床状态,血清Tg水平测定是必检项目,放射性碘扫描是可选项目,存在持续性放射性碘摄取时行放射性碘治疗。然而,如果患者在术前进行过rhTSH(促甲状腺素α)激发的放射碘扫描,或肉眼可见的复发性病变在术前不可聚集碘,术后成像和放射性碘治疗可能没有作用。FDG亲和力高(FDG-PET扫描阳性)的复发性病变不大可能对放射性碘治疗有反应,即使是使用高剂量的放射性碘。广泛性病变—甲状腺床内复发可能会伴软组织、喉部、气管或食管的浸润,可能需行更广泛的切除;使用对比增强CT或MRI可能对检测出这类局部扩大性病变有价值。对于在长期随访期间发生远处转移的患者,其治疗方法与在初始治疗时就发现转移的患者相似,但这类患者采用放射性碘治疗效果可能较差。治疗复发性/转移性病变的其他选择包括:●如果扫描证实可摄取碘,进行放射性碘治疗●全身性化疗(如,激酶抑制剂)。●外照射●对颈部淋巴结转移瘤采用经皮乙醇注射治疗●颈部、骨和肺转移的射频消融术–这可用于转移瘤不能集聚放射性碘且不适合手术的患者,但这种治疗模式的专业技术没有普及。●骨转移的姑息性栓塞术–该方法可减轻症状,或可在手术前使用。对于仅有单个远处转移灶的患者(包括有单个骨转移、脑转移或局限性肺转移灶的患者),可考虑行手术治疗。31例乳头状癌患者在行胸部转移瘤切除术后的5年生存率为64%,根治性手术摘除孤立性骨转移瘤可改善生存情况。对于存在局部或远处复发的患者,或放射性碘治疗未能控制肿瘤局部生长及扩散的患者,可考虑行全身性化疗或姑息性外照射。血清Tg水平高但放射性碘扫描阴性—甲状腺全切术及放射性碘消融术后如下情况并不少见:患者血清Tg值异常,而诊断性及治疗后放射性碘扫描无摄取,其中治疗后无摄取更常见。这种假阴性扫描结果可能反映TSH的刺激不充分、碘污染、肿瘤残余/转移太小而不能被闪烁照相机检测到,或通过肿瘤去分化导致失去摄碘能力。这类患者的处理存在争议,目前确定最佳治疗的数据尚不充分。对于放射性碘扫描阴性而血清Tg阳性的患者,我们的处理方法如下:●测定24小时尿碘排出量,以排除外源性碘过量导致的假阴性扫描结果。●颈部超声和颈胸部CT(不使用碘对比剂)。●对于高风险患者,或是基础/刺激状态下Tg≥10ng/mL的患者,应进行包括全身FDG-PET扫描(最好结合CT)在内的其他影像学检查。多项研究显示,超声、CT、MRI,或铟[111In]喷曲肽闪烁成像、司他比锝[99mTc]闪烁成像在25%-50%的诊断性放射性碘扫描阴性患者中检测到了癌灶。通过胸片及骨X线摄影也可检测到远处转移。此外,FDG-PET可能有所帮助。一篇针对扫描结果为阴性的患者行PET成像的综述总结了12项研究,发现该检查的敏感性为60%-95%,特异性为25%-90%。在PET成像中对葡萄糖有高亲和力的转移性病变(根据SUV升高而判定),对放射碘治疗抵抗且预后差。●ATA指南认为,在没有明显结构性病变证据的情况下,非刺激状态下Tg值<5ng/mL(或刺激状态下Tg值<10ng/mL)的患者通常没有必要接受放射性碘,我们同意这一观点。然而,对于存在放射学可检测到微小肺转移灶的患者,如果该转移灶在PET成像中不能聚集FDG,或对于Tg水平进行性升高的患者,我们会考虑经验性放射性碘治疗(100-200mCi)。●对关键部位有骨转移的患者行外照射治疗。●对放射性碘无反应的进展性肉眼可见转移病变患者,应考虑进行全身性治疗或纳入合适的临床试验。研究显示,在血清Tg高而诊断性放射性碘扫描阴性的患者中,有42%-75%在使用高剂量(治疗剂量)放射性碘,例如150mCi(5550MBq)后有明显摄碘,大多位于颈部和纵隔。远处转移更常见于血清Tg浓度较高(>200ng/mL)的患者。一项研究纳入了27例诊断性扫描结果阴性但治疗后扫描结果阳性的患者,发现56%的患者存在放射性碘治疗无反应的进展性疾病,而44%的患者存在放射性碘治疗后未消退的稳定性病变。一些但非所有研究显示,在血清Tg高但诊断性放射性碘扫描阴性的患者中,使用放射碘降低了其血清Tg的浓度,但目前还没有证据表明该治疗可影响预后。此外,在没有结构性病变证据时,对患者进行T4抑制治疗并观察通常可以使Tg水平在数年间缓慢下降。这些观察结果提出了以下疑问:对于扫描结果阴性而Tg阳性的患者,经验性放射性碘治疗除可改善病变定位外,是否带来任何有临床意义的获益。预后—大多数甲状腺乳头状癌患者不会死于该病。然而,目前已发现一些可导致肿瘤复发风险和癌症相关死亡风险升高的因素。最重要的预后因素为:诊断时的年龄、原发肿瘤的大小,以及是否存在软组织浸润或远处转移。与甲状腺乳头状癌相比,甲状腺滤泡状癌通常发生于年龄较大的患者,且其临床病程更具侵袭性、更常见远处转移,以及死亡率更高。女性预后可能优于男性。总结●分化型(乳头状和滤泡状)甲状腺癌的主要治疗方式为手术。所有患者在术前均应接受颈部中央区域和侧方淋巴结的超声评估,以计划手术操作。除常规术前颈部超声检查外,局部晚期疾病患者还应接受其他影像学检查。●手术方式包括甲状腺全切术/近全切术,和单侧腺叶切除术联合峡部切除术。手术方式取决于疾病程度(如,原发性肿瘤大小,是否存在甲状腺外侵犯或淋巴结转移)、患者年龄以及是否有共存疾病。甲状腺次全切除术对于甲状腺癌患者来说不够充分。●行甲状腺手术后,除接受腺叶切除术的特定低风险患者外,所有患者都需要术后甲状腺激素治疗[T4],以替代正常激素产生和/或抑制肿瘤再生长。术后4-6周测定促甲状腺激素(TSH),并根据需要调整初始T4剂量从而达到目标TSH值。●为了确定术后是否需要其他治疗(特别是放射性碘治疗),我们使用美国甲状腺学会(ATA)的初始风险分层系统来估计持续性/复发性疾病的风险。主要根据临床病理学表现,该系统将患者的疾病复发风险分为低风险(局限于甲状腺的乳头状癌)、中等风险(有区域转移、更具侵袭性的组织学类型、甲状腺外侵犯或血管浸润)或高风险[肉眼可见的甲状腺外侵犯、远处转移或术后血清甲状腺球蛋白(Tg)值提示有远处转移]。●术后治疗包括针对大多数患者的甲状腺激素抑制治疗,以及针对高风险和特定中等风险患者的放射性碘治疗。根据疾病程度和复发可能性来个体化确定TSH抑制的程度。对于高风险患者,我们推荐初始血清TSH目标值<0.1mU/L。对于中等风险患者,或者是行甲状腺切除术且血清Tg水平可检测到的低风险患者,我们建议初始血清TSH目标值为0.1-0.5mU/L。对于其他血清Tg水平检测不到(无论是否行残余组织消融)或接受腺叶切除术的低风险患者,TSH水平可维持在在参考范围的中下段(0.5-2.0mU/L)。●持续性监测方案依据患者的ATA复发风险和每次随访就诊时对治疗反应的重新评估而定。●为了在行甲状腺切除术或腺叶切除术后1年内发现可能的持续性/复发性病变,我们会监测颈部超声、TSH及甲状腺激素抑制状态下的血清Tg水平。用于发现复发性疾病的其他检测,其时机、频率和类型根据ATA初始风险分层及持续的治疗反应评估而定。●复发性/转移性病变的治疗方法包括:手术、放射性碘(如果扫描证实可摄碘)、化疗以及外照射。(转自uptodate)